住院卻不一定能理賠？ 嘉義地院判決揭示關鍵：「醫師說要住院」≠「保險一定賠」

【尹遵／嘉義報導】

因眩暈住院三天，自費接受靜脈雷射治療，卻遭保險公司拒賠，保戶一狀告上法院，最終仍敗訴。
嘉義地方法院日前針對一起住院醫療保險理賠爭議作出判決，明確指出：是否理賠，關鍵不在「有沒有住院」，而在「有沒有住院必要性」。
這起判決，也再度為近年爭議不斷的「住院醫療險」劃下清楚界線。

【案件背景】
眩暈住院＋靜脈雷射　保戶請求3.3萬元理賠

原告林姓男子於民國87年間投保三商美邦人壽終身壽險，並附加三張住院醫療相關附約。
113年11月，因眩暈症狀入住慶昇醫院三天，期間接受自費靜脈雷射（ILIB）治療，出院後向保險公司申請理賠住院日額、醫療費用與出院療養金，共計 33,200元。

然而，保險公司認為：

 靜脈雷射屬門診即可完成的治療，並無住院必要性，因此拒賠。
雙方爭執，最終對簿公堂。


【法院怎麼看？】
關鍵四字：「住院必要性」
嘉義簡易庭在判決中，並未僅採信「醫師建議住院」或「實際辦理住院手續」，而是採取更嚴格的判斷標準：
是否為「具有相同專業的醫師，在相同情況下，通常會認為必須住院治療」
法院詳查病歷與護理紀錄後指出：

原告住院期間
✔ 可自行行走
✔ 自行外出吃早餐、買晚餐
✔ 自行至門診樓層接受治療
✔ 全程無急性醫療處置、無不適反應

住院治療內容僅為
 自費靜脈雷射，無其他必要醫療措施

法院更引用金融消費評議中心專業醫療顧問意見指出：
「依一般醫療常規，靜脈雷射治療於門診即可完成，並不需要住院。」
【判決重點】

「有住院」≠「保單定義的住院」

法院明確說明：

保單條款中的「住院」
❌ 不是只要有病床、有住院紀錄
✔ 而是基於疾病狀況，客觀上必須住院治療

若僅是為了方便、自費療程或非急性處置，即使形式上住院，仍可能不符理賠要件。

因此裁定：
 原告此次住院不具必要性
 33,200元理賠請求全部駁回

【簡易法律分析】

為什麼這個案子會輸？

 本案敗訴的三個核心原因：
1️⃣ 治療性質偏向門診
靜脈雷射屬非侵入性療程，醫療常規上不需住院。
2️⃣ 病況穩定、生活功能完整
能自由行動、外出用餐，與「必須留院觀察」的住院樣態不符。
3️⃣ 法院採「客觀醫療常規」標準
不是「主治醫師說住院就算」，而是「一般專業醫師是否會認為必須住院」。

【給保戶的提醒】
這個判決透露什麼警訊？
   住院醫療險不是「有住院就賠」
   自費療程、非急性治療，風險特別高
   病歷與護理紀錄，往往比診斷證明更關鍵

 尤其近年常見的：
靜脈雷射（ILIB）
高壓氧
其他自費療程

若無醫療必要性，極可能成為拒賠理由。

一句話總結
保單理賠看的不是「你住了幾天」，而是「你為什麼非住不可」。

資料來源：嘉義簡易庭 114 年度嘉保險小字第 4 號民事判決

https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=CYEV,114%2c%e5%98%89%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e5%b0%8f%2c4%2c20251128%2c1

本文僅就個案判決內容進行整理與說明，供讀者參考，不代表所有法院或作者立場。